Specifications

Last Updated 9/11/08
Diabetic Retinopathy Screening Encounter Form
Patient Name/Nombre del Paciente: ______________________________________________________
Date of Birth/Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________
Gender/Genero: M F Ethnicity/Pertenencia étnica:___________________________________
Medical Record Number/Numero Medico: __________________________________________________
Coverage Type/Tipo de Seguro: ___________________________________________________________
Last Eye Exam/Ultimo Examen De Ojos: Duration of Diabetes/Tiempo con Diabetes:
 Within 9 months/Ultimos 9 meses
 9‐15 months/9‐15 meses
 15 months to 2 years/15 meses a dos años
 1‐5 years/1‐5 años
 More than 5 years/Mas de 5 años
 Never/Nunca
 1 year or less/Un año o menos
 2 years/2 años
 3 years/3 años
 4 years/4 años
 5 years/5 años
 6‐10 years/6 años
 11‐15 years/11‐15 años
 16‐20 years/16‐20 años
 More than 20 years/Mas de 20 años
Hg A1C: _________ Blood Pressure: _________ Cholesterol: __________ Triglycerides: ____________
Insulin/ Insulina? No Yes Unknown How Long/ Por cuanto tiempo? ________________________
Family History of Glaucoma/ Glaucoma en la Familia: No Yes Unknown No Si Desconocido
Who has Glaucoma / Quien tiene Glaucoma? ________________________________________________
Pregnant in the Last 6 Months/Embarazada en los ultimos 6 meses? No Yes Unknown / No Si Esconocido
Medications/Medicaciones: ______________________________________________________________
Comments/Comentarios: ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
I understand that information contained in this form and collected during my examination may be used for
teaching purposes or statistical analysis. My identity will remain confidential.
La información que contiene este formulario y adquerido durante mi examen puede ser utilizado en
programas educativos y análisis estadísticos. Mi identidad permanecerá confidencial.
Signature/Firma:_________________________________________________________________________
I authorize the University of California, Berkeley Optometric Eye Center to bill my insurance or third party
payer for services rendered to me.
Autorizo la Universidad de California, Clínica Optometrica de Berkeley cobrar a mi seguro de salud o a
terceros para servicios rendidos.
Signature/Firma:__________________________________________________________________________